[서식 1호-공통서식 별지 제1호서식]												[1 면]
사회보장급여 신청(변경)서														처리기간 별도안내
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계					전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )										휴대전화
												전자우편
가족사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)		취업상태					전화번호 (집/직장)
										직업			직장명
	※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부 양 의 무 자3)	수급자와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소						가구원수		전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	금융기관명		계좌번호						비고(사유)4)
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함 3) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함 (부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 4) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
보장구분	사회보장급여 내용
기초생활보장	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(□ 자가 □ 임차5) □ 기타6)) □ 교육급여
영유아	□ 양육수당(□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동 ․ 청소년	□ 초․중․고 학생 교육비 지원	① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [통신사 □ KT □ SK브로드밴드 □ LG U+ □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의 □
	□ 소년소녀가정보호비, □ 청소년특별지원(□ 연장신청)
노 인	□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
장 애 인	□ 장애인연금(□ 배우자 동시신청 □ 차상위부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 학비
한부모 가족	□ 한부모 가족 지원 [아동양육비, 추가 양육비, 학용품비, 생활보조금] □ 한부모 교육비(수업료, 입학금) □ 청소년 한부모 자립지원 [아동양육비, 자립촉진수당, 검정고시학습비, 고교생 교육비 지원〕
기 타	□ 차상위계층확인서 발급 □ 차상위본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용․입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여7)( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 서비스 의뢰 및 연계
< 유 의 사 항 >			확 인 (√ 체크)
1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.			□
2. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.			□
3. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
4. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다			□
5. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
6. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.			□
7. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보 등)을 제공하는 것에 동의합니다.			□
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)8) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
5) 민간․공공임차, 사용대차, 개인운영시설 거주자, 6) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타법령 우선지원 주거시설, 공공기관이 운영하는 공동생활가정 등 거주자, 7)「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 8) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]
<안내사항>
처 리 기 한	- 14일 : 한부모가족, 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일),장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원 - 70일 이내 : 초·중·고 학생 교육비 지원
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초․중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ․ 청소년		초․중등교육법, 학교밖청소년법, 청소년복지지원법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여9), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인서 발급)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함)
노인, 아동․청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
9)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 3호-공통서식 별지 제1호의3서식]                                             [앞면]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」, 「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

11) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, 「기초연금법」 제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」 제10조 「장애인연금법」 제8조 및 「한부모가족지원법」 제11조, 「장애인복지법」 제50조의2, 「초·중등교육법」 제60조의5, 「의료급여법」제3조의3제2항, 「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발궁에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항, 「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 서식19호]

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

[서식 1] <개정 2018.1.1 >	[1 면]
가입 기수		희망･내일키움통장 참여(변경) 신청서	처리기간 20일 (희망키움통장Ⅱ 70일)
구분	□ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자)	□ 내일키움통장 □ 시장진입형 □ 시장진입형(금융) □ 사회서비스형 □ 사회서비스형(비수익형) □ 인턴·도우미형
□ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자)
신청자	성 명		주민등록번호		전화번호
휴대전화
주 소		전자우편
비상연락	관계		성명		연락처
직 업		근무지명		근무기간	~
근무형태	□ 상용직(정규직) □ 임시직(계약직, 기간제) □ 일용직 □ 아르바이트(시간제근로자) □ 자영업자
가입자	성 명		주민등록번호		신청인과의 관계		전화번호
휴대전화
적립 및 가구 정보	1. 월별 저축액 (약정금액)	원 ※ 저축기간은 최대 36개월
2. 신청동기	□ 신문, 인터넷, 방송 등 매스컴홍보 □친구, 이웃 등 권유 □주민센터 안내 □ 기타( )
3. 세대유형	□ 1인가구 □ 부부 □부부+자녀 □한부모+자녀 □3세대가구(조부모+부모(부부)+자녀) □ 형제자매 □ 조부모+손자녀 □비혈연 □기타______________
4. 가구특성	□ 노인가구 □ 다문화가구 □새터민가구 □ 소년소녀가장 □ 장애인가구 □기타__________
5. 저축액 사용계획
- 저축목적	□ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 의료비 □ 개인자산형성(ISA·일반적금) □ 국민연금·고용보험·건강보험 본인부담금 □ 가구원 돌봄비용 □ 결혼자금 □ 그 밖에 자립･자활
- 향후 자립･자활 계획	(자유롭게 기술)
유사 자산형성사업 참여 여부	미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망･내일키움통장 재가입 여부	최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청하면 됩니다. 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않습니다. 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망･내일키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적 달성 시에만 지급 해지 할 수 있습니다.

□ 조건

1. 공통

○  가입 첫 월 본인적금을 납입하고, 지원금 정보가 생성되어야 참여가 확정됩니다.

○  각 프로그램별  지급요건을 충족하지 못하며, 사용용도를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 사용용도 : 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등교육･기술 훈련, 사업의 창업･운영자금 등

○   만약 저축목적을 달성하기 전 중도 해지하는 경우 적립된 지원금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

○   지자체 및 지역자활센터 등은 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○  계좌관리은행은 매달 정기적으로 가입자의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 프로그램별

○ 희망키움통장Ⅰ(생계 · 의료수급자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 가구 총 근로·사업소득 하한기준 이상 발생
- 중도해지사유	근로소득 6월 연속 미달, 본인적립금 6개월 연속 미납, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
- 지급요건	3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나는 경우)
○ 희망키움통장Ⅱ(주거 · 급여수급자 및 차상위자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립
- 중도해지사유	본인적립금 6월 연속 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 연 1회 이상 확인조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 사업참여중 수급자 책정시 등
- 지급요건	3년 간 통장 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담(총6회) 이상 이수

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

저축 동의서

○ 내일키움통장(자활근로사업 참여자통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	당월 본인적금 적립 + 전월 자활근로사업 성실참여 (월 실제 근무일수 12일이상) * 내일키움수익금의 경우 참여사업단의 수익금에 따라 차등 생성
- 중도해지사유	가입 가능한 자활근로사업 6월 연속 미참여, 본인 6개월 연속 미납, 압류･가압류, 교육 및 사례관리 기준 미달, 지급요건 (가.항 또는 나.항 또는 다.항) 미충족 등
- 지급요건	가. 일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업･협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취･창업한 경우(탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수 나. 학교 입･복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수 (금융복지지원사업 제외) 다. 국가기술자격법, 개별법에 의거하여 국가공인된 자격(자격증 등)을 취득한 경우 + 자립역량 강화를 위한 교육(총4회) 및 사례관리 상담 (총6회) 이상 이수

□ 계약

나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망･내일키움통장 자격･지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해    동   의   합   니   다.

년      월      일

희망･내일키움통장 신청자 (생년월일) (성명) (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 6]

가입

기수

개인정보 제공 및 활용 동의서

대상자

성  명

주민등록번호

주  소

연락처

핸드폰

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망･내일키움통장 사업의 참여자로서 희망･내일키움통장 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	‣ 상품 및 서비스 홍보 및 가입 권유 ‣ 상품 개발, 연구 및 고객 만족도 조사 등
수집‧이용할 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣ 희망･내일키움통장 운영사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 ‑ 보건복지부, 중앙자활센터, 한국사회보장정보원, 하나은행, 한국보건 사회연구원, 지역자활센터 등 자활사업위탁기관 및 동 사업 연구조사 기관
제공받는 자의 이용 목적	‣ 희망･내일키움통장 운영사업에 필요한 업무 처리, 관리, 연구 개발
제공할 개인정보의 항목	‣ 개인식별정보 ‑ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 ‑ 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보:[주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 만 14세 미만 대상에 대한 개인정보의 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

년      월      일

성명 :                 서명            또는  (인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

참고 1

< □희망키움통장Ⅱ□ 자가진단표(가입희망자 작성용) >

가입 신청서를 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시길 바랍니다. 필수 가입요건

확인 후 □희망키움통장Ⅱ□ 가입 신청이 가능합니다.

작성일	년월일	작성자 성명	(서명)

희망･내일키움통장 사업 관련 서식의 [참고 1] 희망키움통장Ⅱ 자가진단표(가입희망자용) 참고

구  분

점 검 내 용

선택체크

필 수

가입요건

1. 귀하는 생계･의료 비수급 가구입니까?

예, 아니오

2. 귀 가구의 소득인정액은 아래의 기준 이하입니까?

가구구분	2018년 기준 중위소득의 50%(원/월)
1인 가구	836,053
2인 가구	1,423,549
3인 가구	1,841,575
4인 가구	2,259,601
5인 가구	2,677,627
6인 가구	3,095,654

※  통장 유지 및 중도지급으로 해지할 경우에는 ʻ근로･사업소득ʼ으로 판단합니다.  근로･사업소득에서는 자활근로나 공공근로, 노인일자리/장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 소득을 제외합니다

예, 아니오

3. 귀하는 현재 근로활동*,**,***을 하고 있습니까?

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업 (자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

** ʻ재직증명서ʼ,‘사업자등록증 및 사업활동증명 서류’등을 통해 확인

***  (제외업종) 사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

4. 귀하가 금융채무불이행 상태이면 통장 가입 및 유지가 어렵다는 사실을 알고 있습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ʻ예ʼ로 선택

예, 아니오

5. 귀하는 가입기간 중 교육 총 4회 및 사례관리를 연 2회 이상 이수해야 통장 유지 및 장려금 지급이 가능합니다. 참여가 가능합니까?

예, 아니오

6.  차상위 대상 유사 자산형성사업(희망플러스, 행복키움통장 등)에
참여해 혜택을 받은 경우가 있을 경우 가입이 불가능합니다. 귀하는 유사 자산형성지원사업에 참여한 경험이 있습니까?

예, 아니오

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

[담당 공무원 확인용]

확인일		확인자 성명	(서명)	점검결과	□적합 □부적합

참고 2

< □희망키움통장Ⅱ□ 자가진단표(지자체 심사용) >

아래 필수 가입요건의 모든 항목과 일치 되는지 확인 한 후, □희망키움통장Ⅱ□ 가입 신청서를 받습니다.

구분

점 검 내 용

결과

필수

가입

요건

1. 생계·의료 비수급 가구입니까?

예, 아니오

2. 가입자 가구의 소득인정액이 아래의 기준 이하입니까?

가구구분	2018년 기준 중위소득의 50%(원/월)
1인 가구	836,053
2인 가구	1,423,549
3인 가구	1,841,575
4인 가구	2,259,601
5인 가구	2,677,627
6인 가구	3,095,654

※  통장 유지 및 중도지급으로 해지할 경우에는‘근로·사업소득ʼ으로 판단합니다.  근로·사업소득에서는 자활근로나 공공근로, 노인일자리/장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 소득을 제외합니다.

예, 아니오

3. 가입자는 현재 근로활동*,**,***을 하고 있습니까?

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업 (자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인 ･ 장애인일자리사업 등)참여는 근로 활동의 범위에서 제외

** ʻ재직증명서ʼ, ʻ사업자등록증 및 사업활동증명 서류ʼ 등을 통해 확인

*** (제외업종) 사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

4. 가입자는 금융채무불이행 상태이면 통장 가입 및 유지가 어렵다는 사실을 알고 있습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ʻ예ʼ로 선택

예, 아니오

5. 가입자는 가입기간 중 교육 총 4회 및 사례관리를 연 2회 이상 이수해야 통장 유지 및 장려금 지급이 가능하다는 사실을 알고 있습니까?

예, 아니오

6. 차상위 대상 유사 자산형성사업(희망플러스, 행복키움통장 등)에 참여해 혜택을 받은 경우가 있을 경우 가입이 불가능합니다. 가입자는 유사 자산형성지원사업에 참여한 경험이 있습니까?

예, 아니오

참고 3

< 희망키움통장Ⅱ 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사 용)(안) >

신청자 성명		심사자 성명	(서명)	심사점수 (총점)	점

구분

평가기준

평가 내용

배 점

대상

적격

여부

자격요건 충족여부

○ 소득기준

- 기초생활보장 비수급 가구로서 소득인정액 기준 중위 소득 50% 이하

○ (근로상황) 현재 근로활동* 중인 자

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업(자활근로, 공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･ 장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

○ (신용정보) 신청자 본인이 금융채무불이행자인
경우 제외

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른
가구원으로 설정 가능할 경우 적격처리

○ (제외 업종) 사치성･향락업체, 도박･사행성 업종 종사자

□ 적격

□ 부적격

심사

기준

가구특성

(20점)

▪한부모가정 또는 18세 미만 아동 부양 가구주

구분	배점
충족	20
미충족	0

취업지원

참여 여부

(5점)

▪취업성공패키지 등 취업지원프로그램 참여를 통해
취･창업 했는지 여부

참여	5
미참여	0

가구여건 등 지원 필요성

(15점)

▪기초수급자 경험 여부

▪자가, 전･월세 등 자산 상황 등

높음	15
보통	10
낮음	5

사업이해 및 동의정도

(10점)

▪사업목적에 대한 이해, 사업지침에 대한 동의 정도,
재무 등 교육 참여 의지 등

우수	10
양호	8
보통	6
미흡	4
불량	2

저축지속 가능성

(20점)

▪저축액 충당계획 및 실현가능성, 사업이해도

▪활동능력 및 고용상태 : 나이, 건강, 현 고용상태의
지속성 등

▪가구 총 소득* 중 신청인의 소득이 차지하는 비중

* 근로 및 사업소득에 한함

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

자립성공 가능성

(20점)

▪저축액 활용 및 자립‧자활계획, 실현가능성

* 저축목적은 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등 교육･기술
훈련, 사업의 창업･운영자금 등의 목적

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

기타평점

(10점)

▪평가자 의견

합계

* 심사결과 총점 70점 미만인자는 부적합 처리

* 동점일 경우 ①가구특성, ②저축지속가능성, ③자립성공가능성 배점 중 높은 순으로 선정