「아버지자조모임“프렌디”」 참가 신청서

○ 인적사항

※ 신청서는 기관 자체 보관함

참여자 성명		참여자 연령
참여자 연락처	☎	자녀의 장애유형 / 등급	/ 급
주 소
활동사진 동의여부	홍보 또는 실적 증빙자료 목적으로 사진 사용을 동의함
	□ 동의함 □ 동의하지 않음

위와 같이 아버지자조모임“프렌디”에 지원합니다.

2017년    월    일

신청자 :                (서명)

○ 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 활용 동의서

개인정보

수집․이용 동의

1. 수집이용목적 : 대상자 선정, 출석부, 실적보고 제출 등

2. 수집항목

기본정보 : 이름, 연령, 주소, 보호자명, 보호자 연락처

민감정보 : 장애유형, 장애등급

3. 이용 및 보유기간 : 아버지자조모임 “프렌디” 선정 ~ 사업 실적보고

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 프로그램을 이용할 수 없습니다.

개인정보 수집 동의	□예 □아니요

민감정보 처리 동의	□예 □아니요

신청자 :                (서명)

2017년        월        일